Crise de la psychiatrie : l’audition du délégué ministériel au Sénat n’a pas levé les inquiétudes

Il y a une constante lorsqu’on parle d’une politique publique, et notamment d’une politique de santé. Inévitablement, la discussion finit par porter sur la question des moyens financiers. Les attentes sont particulièrement fortes pour le secteur de psychiatrie, « notoirement sous-doté », selon les mots d’Alain Milon, le président (LR) de la commission des Affaires sociales du Sénat. La semaine dernière encore, un rapport de deux députés faisait état d’une situation « catastrophique » dans la prise en charge des patients.

C’est peu dire que l’audition du professeur Frank Bellivier, nommé au mois d’avril délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie, était attendue au Sénat. Ce psychiatre de l’AP-HP est chargé de préparer la mise en œuvre de la feuille de route annoncée en juin 2018 par le ministère de la Santé. « Sur la psychiatrie, l’heure n’est plus aux constats », a prévenu d’emblée le sénateur Alain Milon. Frank Bellivier lui a assuré que la prise de conscience était réelle et partagée par tous les acteurs. « Les conditions commencent à être réunies pour que les choses changent », a-t-il estimé. Il a notamment affirmé que « la défense et la promotion des droits des patients » seraient un élément « structurant » de la réforme.

Des financements exceptionnels reconduits en 2020

Sur l’organisation, la prise en charge, la structure du financement, la réforme du secteur « devra s’opérer pas à pas », a anticipé le délégué ministériel. « Des exemples à l’étranger indiquent que ce sont des réformes qui prennent du temps. » Frank Bellivier s’est toutefois montré rassurant sur la poursuite des rallonges budgétaires l’an prochain. « Un certain nombre de financements exceptionnels débloqués en 2018 et en 2019 seront reconduits en 2020 », a-t-il assuré.

Après 50 millions d’euros alloués « à titre exceptionnel » en 2018, ce sont 80 millions d’euros de « crédits pérennes supplémentaires » qui ont été mobilisés en 2019. Selon Thierry Kurth, membre de la Direction générale de l'offre de soins, la moitié de cette somme servira à rattraper le retard accumulé par les régions sous-dotées. 20 millions seront consacrés au renforcement de la psychiatrie des enfants et des adolescents, une autre priorité majeure du ministère. Le reste de l’enveloppe financera un fond d’innovation et les transformations entreprises par les différentes agences régionales de santé.

Didier Guidoni, membre du groupe de travail sur la réforme du financement du système de santé, a expliqué la logique budgétaire aux sénateurs. « On ne fait pas une réforme à coût nul. Il y a un rattrapage nécessaire […] Il va falloir assurer que la psychiatrie revienne à un niveau de financement qui soit en phase avec ce qu’on a par ailleurs au regard de l’Ondam », a-t-il insisté. L’Ondam – ou objectif national de dépenses d’assurance maladie – est un objectif indicatif de dépenses à ne pas dépasser en matière de soins en un an. Pour le budget en cours, la progression est limitée à 2,5%.

La psychiatrie fera partie des grands axes du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2020, qui sera examiné au Parlement en octobre et novembre. Lors de l’audition de la délégation ministérielle, Didier Guidoni a indiqué que la « première enveloppe d’amorçage de la transformation », destinée à financer les plans de transformation des établissements psychiatriques, atteindrait 30 millions d’euros.

Une refonte du financement de l’hôpital psychiatrique

Dans la salle d’audition, un sénateur a « sorti sa calculette » pour évaluer l’ampleur de la hausse. « Par rapport à un budget de 9 milliards [c’est le poids de la psychiatrie hospitalière, publique et privée confondues, NDLR], ça fait moins de 0,3 % », a mis en perspective René-Paul Savary (LR). S’il faut s’indexer sur l’évolution des dépenses générales de santé, ce n’est pas 30 millions qu’il faut mettre sur la table, mais une somme de l’ordre de 200 millions, selon lui. Il a pointé une autre faiblesse. « Vous voulez faire une plus grande justice territoriale, mais c’est prendre dans la poche des uns pour remettre dans la poche des autres, on sait bien que ça ne se passe pas tout à fait comme ça. Et que ceux qui marchent bien, s’ils n’ont plus les moyens demain de faire leurs actions, seront pénalisés. »

Comme pour l’hôpital général, un bouleversement est attendu sur le front du financement de la psychiatrie. La réforme devrait entrer en grande partie en vigueur en 2021. La nouvelle génération de dotation sera régionale et basée sur la population. D’autres dotations seront plus incitatives que l’actuelle dotation annuelle de fonctionnement : elles seront basées sur l’activité effective des établissements, sur la qualité de leur prestation, leurs plans de transformation ou leurs solutions innovantes.

Les soins ambulatoires, un axe majeur de la future stratégie nationale

Le futur modèle exposé par Frank Bellivier rappelle également les grands principes introduits par la loi santé votée au printemps. Pour désengorger les hôpitaux, le délégué ministériel a insisté sur une nouvelle organisation des soins, en s’adaptant à chaque territoire, avec une montée en puissance de la médecine de ville et des « unités mobiles ». Là « où il y a des manques criants », cette solution sera privilégiée : c’est le cas des régions qui manquent de structures pour la pédopsychiatrie. Certains projets ne sont en effet pas « accessibles », selon lui. « On n’est pas en capacité de créer ex nihilo, où il y a une offre très déficiente. La marche d’escalier est parfois assez haute. »

Frank Bellivier a également cité les « expériences pilotes convaincantes » de télémédecine en psychiatrie. « Dans cette prochaine circulaire budgétaire, nous renforçons les prises en charge ambulatoires », a fait savoir Thierry Kurth. Face au « creux » attendu dans le nombre de praticiens, conséquence de la baisse de la démographie médicale, le délégué ministériel a insisté sur l’importance des infirmiers en pratique avancée (IPA), profession en plein essor, avec un haut degré de maîtrise des soins et qui épaulera les médecins spécialistes.

À l’issue de l’audition, le président de la commission des Affaires sociales a estimé que ces deux heures d’échanges avaient apporté « des réponses » dans la nouvelle organisation territoriale. « Je suis assez satisfait de ce qui est en train de se passer à ce niveau-là, en sachant quand même qu’il manquera – je pense, on regarde par la suite dans le PLFSS – les financements nécessaires pour mettre tout cela en route ». La bataille parlementaire sera budgétaire.