On parle de la psychiatrie comme du « parent pauvre » ou du « grand oublié » de la santé. Ou comme d’un secteur totalement sinistré, manquant cruellement de moyens, et dont le mode de financement n’a pas évolué ces vingt dernières années. C’est peu dire qu’une réforme structurelle d’ampleur est attendue depuis très longtemps par les personnels et les patients. Il y a urgence : 12 millions de personnes, soit près d’un Français sur cinq, souffre de troubles psychiques à des degrés divers (allant de la dépression à des troubles bipolaires ou de la schizophrénie). Dans certains territoires, les structures sont totalement dépassées. Ainsi, pour accéder au service de pédopsychiatrie de l’hôpital de Vichy (Allier), il faut près d’un an pour sortir de la liste d’attente, s’est alarmé la sénatrice (Les Indépendants) Colette Mélot.
En nouvelle lecture du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), le Sénat a donné son feu vert à la remise en plat du financement du secteur, en amendant à la marge l’article 25. À l’initiative du sénateur centriste Michel Canevet, le Sénat a repoussé l’application de la réforme d’un an, au 1er janvier 2022. En laissant donc au secteur, deux ans de préparation au lieu d’une seule.
La réforme du financement des EHPAD encore dans les mémoires
« La commission estime trop prématurée l’application de la réforme du secteur sans modalités transitoires », a également admis le rapporteur général (Modem), Jean-Marie Vanlerenberghe, qui a fait part de son « inquiétude » au gouvernement. Pour lui, un coup d’œil dans le rétroviseur invite à progresser avec précaution. « Comme l’expérience des précédentes réformes financières nous l’a appris, je vous incite à la prudence. Je prends notamment l’exemple d’il y a deux ans du secteur des EHPAD qui subissaient une crise, et qui, à cause d’une réforme mal maîtrisée du financement a entraîné des mouvements de grève inédits. »
Christelle Dubos, secrétaire d'État auprès de la ministre de la Santé, lui a assuré que des échanges avaient bien eu lieu avec les acteurs du secteur, et qu’elle ne voyait pas de raison à faire appliquer la réforme en 2021. « J’entends vos inquiétudes. Je crois qu’il y a urgence à répondre à la question de la psychiatrie. Nous savons que le calendrier est resserré mais réaliste. » L'Assemblée nationale devrait, suivant cette logique, revenir sur cette modification.
Une attention particulière pour les territoires mal dotés et isolés
Le Sénat a également adopté deux amendements du groupe communiste, républicain, citoyen et écologiste (CRCE) et du groupe Union centriste (UC) prévoyant une meilleure prise en compte des territoires isolés ou ultramarins dans la répartition des dotations, pour compenser un maillage hospitalier « inégal ». Le gouvernement ne s’est pas montré favorable à ces deux dispositions, estimant que les amendements étaient déjà satisfaits par le projet de loi car les régions de montagne ou d’Outre-mer seraient « largement bénéficiaires du rattrapage » que la France s’apprête à opérer.
La dimension même de la réforme a fait débat au sein de l’hémicycle. Pour les établissements de psychiatrie, le financement dépendra dorénavant d’une dotation basée sur la population du territoire en question, accompagnée de financements prenant en compte l’évolution de leur activité. Pour les activités de soins de suite et de réadaptation, la réforme prévoit un système mixte : une part forfaitaire pour assurer une visibilité financière et un financement suivant l’activité réalisée.
Les communistes redoutent les dégâts de la tarification à l’activité
Pour la sénatrice communiste Laurence Cohen, c’est un retour d’un financement basé sur l’activité, alors même que le gouvernement cherche à sortir l’hôpital de la tarification à l’activité (T2A). D’où son incompréhension. Les professionnels « ne sont pas là pour enchaîner les consultations et faire du chiffre », s’est-elle exclamée.
Le président (LR) de la commission des Affaires sociales, Alain Milon a jugé, pour sa part, que ce sont les modes de financement qui sont responsables de l’état de délabrement du secteur. « La situation de la psychiatrie est absolument dramatique. Pas grâce à la T2A ! Grâce à la dotation annuelle de fonctionnement. Elle fixe l’activité des uns et des autres. Les riches restent riches, même s’ils ont une diminution d’activité. Et les hôpitaux pauvres restent pauvres même s’ils ont une augmentation d’activité. »
Précisant qu’il s’agissait d’une « véritable révolution » pour les établissements aujourd’hui sous-dotés, la secrétaire d’État a répondu aux critiques du groupe communiste sur l’insuffisance de la revalorisation du budget alloué à la psychiatrie. « On parle d’un secteur sinistré, c’est rien du tout », a déploré Laurence Cochen. Christelle Dubos a rappelé que 50 millions d’euros de « crédits pérennes supplémentaires » ont été débloqués fin 2018, suivis de 80 millions au début de l’année 2019.
Il y a deux mois, à l’occasion de la venue au Sénat du délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie, les critiques des sénateurs – y compris de la droite – s’étaient déjà exprimées au grand jour sur la faiblesse de ces montants (relire notre article). À l’avenir, les parlementaires pourront étudier à la loupe plus facilement le budget dédié à la psychiatrie. Ce PLFSS pour 2020 crée un objectif des dépenses d'assurance maladie (ODAM) spécifique à la psychiatrie. De quoi renforcer la transparence sur ces moyens.
