Une première évaluation de la fraude à l’Assurance maladie présentée au Parlement fin 2021

À chaque audition sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2022, la même question finit toujours par surgir à la commission des affaires sociales du Sénat : comment rendre soutenables à moyen terme les dépenses de santé. Une fois les effets de la crise dissipés, la branche maladie de la Sécurité sociale resterait toujours déficitaire, « de plus de 27 milliards d’euros », selon les prévisions inscrites dans une annexe du projet de loi. Thomas Fatome, directeur général de la Caisse nationale de l’Assurance maladie a été invité, lors d’une audition ce 20 octobre, à faire part de ses réflexions sur les éventuelles sources d’économies à mettre en œuvre.

Le rapport « charges et produits » publié par l’Assurance maladie en juillet dresse une série de premières pistes, pour un montant global d’économies d’un milliard d’euros. « C’est un montant déjà significatif et relativement faible par rapport au montant du déficit », reconnaît Thomas Fatome, avant d’annoncer que les montants d’économie proposés l’an prochain seraient « sans doute plus élevés ».

Le directeur général a annoncé que l’Assurance maladie formulerait l’an prochain des « propositions plus structurantes sur ce sujet ». Les marges de manœuvre sont classiques : continuer d’améliorer la pertinence et l’efficience des soins, et davantage de coordination entre professions ou de renforcement. Thomas Fatome souhaite aussi renforcer les actions de prévention. « Nous comptons monter en puissance et nous inscrire dans une démarche pluriannuelle. C’est le sens de ce que nous commençons à construire autour de l’insuffisance cardiaque. » La sénatrice LR Florence Lassarade a par exemple fait part de sa grande déception sur les orientations du présent projet de loi. « On a beaucoup parlé de prévention. On n’y est pas du tout. »

Quand le Sénat s’inquiétait de la part des actes médicaux évitables

En 2017, un rapport sénatorial avait mis en évidence une part importance d’actes évitables : 20 %, selon l’OCDE, et même 28 % selon une enquête de la Fédération hospitalière de France. Le sénateur Olivier Henno (Union centriste) s’est demandé comment l’Assurance maladie comptait y répondre. Thomas Fatome a indiqué qu’un certain nombre de travaux était engagé pour « identifier » ces actes non pertinents et « pouvoir y remédier ».

L’ancien rapporteur général de la commission, le centriste Jean-Marie Vanlerenberghe, a également demandé des précisions au directeur général sur l’estimation du volume des fraudes à l’Assurance maladie, sujet qu’il aborde régulièrement. Thomas Fatome a, certes, reconnu que l’exercice était « particulièrement complexe compte tenu de la diversité des champs d’intervention », mais a surtout annoncé qu’il serait en mesure de partager aux parlementaires le résultat des « premières évaluations », « sur un certain nombre de champs de l’offre de soins et des différentes prestations » d’ici la fin de l’année. Un « panorama plus complet » sera bouclé d’ici la mi-2022. Actuellement, l’Assurance-maladie travaille en collaboration avec d’autres opérateurs de l’Etat (Pôle Emploi, la Direction générale des finances publiques, etc.), mais aussi d’autres pays européens, pour échanger sur les méthodes de travail.

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Interrogé sur la démographie médicale, Thomas Fatome a tiré un bilan des actions entreprises pour inciter les médecins à s’installer dans les zones dites « sous-denses ». Un peu moins de 5 000 contrats incitatifs ont été signés entre 2017 et 2020, pour un montant de 94 millions d’euros. « Nous continuerons à soutenir l’installation dans ces zones fragiles », a-t-il insisté. « Il nous semble aussi que les difficultés actuelles appellent à des évolutions dans la répartition des compétences des différentes professions de santé, tel que ce projet de loi le prévoit. »

Un médecin ne pourra pas réaliser plus de 20 % de son activité en télémédecine

L’audition a par ailleurs été l’occasion d’aborder les récentes négociations conventionnelles qui ont eu lieu ces derniers mois entre l’Assurance maladie et les professionnels libéraux. Un avenant à la convention médicale de 2016, signé en juillet, aborde notamment l’encadrement de la télémédecine, qui s’est développée à la faveur de la crise sanitaire. Certains assouplissements ont été introduits, comme l’obligation d’une consultation en cabinet dans les douze mois précédents une téléconsultation. En revanche, l’avenant plafonne désormais le volume d’activité en télémédecine à 20 % du total de l’activité d’un médecin. Une précision « importante en termes de qualité », a assisté le directeur général. « Nous sommes réservés sur l’idée d’avoir des mécanismes de pratiques qui seraient finalement majoritaires en téléconsultation. »

Autre chiffre à retenir de l’audition : le bilan du dispositif d’indemnisation des pertes d’activité, mis en place dès le premier confinement pour accompagner les professionnels de santé confrontés à des fermetures de cabinets. Au total, 1,1 milliard d’euros d’avances ont été versés. Une régularisation a été opérée en juin, portant le coût de l’enveloppe à 1,3 milliard. Pris dans son ensemble, « il est favorable aux professionnels de santé », a résumé le directeur général.