Trop lourdes, trop complexes, pas assez agiles, éloignées du terrain et des élus locaux, difficultés à corriger les inégalités dans l’accès aux soins : plus de 15 ans après leur création, les agences régionales de santé (ARS) continuent de faire l’objet de fortes critiques au niveau local.
Leur place est pourtant centrale dès lors qu’il est question de politique de santé. Elles sont au carrefour de liens avec les collectivités locales, et en particulier des communes, qui se sont de plus en plus investies dans ces questions face à la problématique des déserts médicaux. La crise sanitaire de 2020-2022 a également mis en lumière un certain nombre de frictions.
Remis ce 26 mai, devant la délégation aux collectivités territoriales du Sénat, un rapport des sénatrices Pascale Gruny (LR), Guylène Pantel (RDSE) et Céline Brulin (communiste) propose quelques pistes de réformes pour les ARS, dont elles qualifient le bilan de « contrasté ».
L’idée des rapporteures n’est pas de faire table rase du système actuel, mais bien de proposer des correctifs. « On ne demande pas la suppression des ARS », insiste la sénatrice Pascale Gruny. En ce sens, la mission d’information prend le contrepied de certains adversaires de ces pilotes régionaux du système national de santé. En 2026, la disparition des ARS figurait parmi les préconisations de la droite sénatoriale, à la suite de leur commission d’enquête sur les opérateurs et les agences de l’État. Leur suppression était aussi défendue par le Rassemblement national, au moment de leurs campagnes de 2022 et de 2024. On la retrouve aussi dans les recommandations du rapport de la commission d’enquête sur l’égal accès aux soins, conduite en 2018 par le député centriste Philippe Vigier.
Comment améliorer l’efficacité de ces grandes structures administratives ? « Nous voulons plus de souplesse et de proximité », résume l’une des corapporteures, Pascale Gruny. La dimension de mastodonte de ces structures, renforcée par la nouvelle carte régionale de 2015, est l’un des principaux griefs régulièrement adressés à l’encontre des ARS.
« Restaurer une véritable proximité »
Les sénatrices appellent en premier lieu à renforcer l’échelon départemental des ARS, une approche selon leurs interlocuteurs capable de « restaurer une véritable proximité et de mieux articuler les politiques de santé avec les réalités locales ». Le transfert de compétences des ARS vers leurs délégations départementales permettrait de gagner en rapidité et de rapprocher la décision du terrain. Actuellement, ces délégations représentent moins de la moitié des effectifs totaux des ARS, et sont souvent dépourvues d’autonomie en matière de prise de décision.
Privilégier cet échelon dans des missions où la dimension de proximité est essentielle (médecine ambulatoire, promotion de la santé, coordinateurs des acteurs locaux) permettrait en outre d’être plus cohérent avec le cadre d’intervention de deux autres acteurs. D’une part, le conseil départemental, compétent sur les sujets médico-sociaux, et d’autre part, le préfet, chargé de la sécurité sanitaire.
« Il nous semble que l’échelon régional est intéressant, pour tout ce qui est grands schémas, régulation, planification. Mais il faut au-delà des échelons plus opérationnels, avec des crédits déconcentrés à ce niveau, pour que les projets des différents acteurs et des élus locaux puissent être accompagnés », développe la sénatrice communiste Céline Brulin. Le rapport suggère de flécher une partie des moyens du Fonds d’Intervention Régional (FIR), à la main des ARS, en direction de ces délégations départementales.
Un pouvoir dérogatoire pour les ARS
Le rapport souligne que les initiatives locales en matière de santé devraient être davantage accompagnées par les ARS, à travers une expertise accrue. Ces pistes d’amélioration, fondées sur une approche plus départementale, font écho d’une certaine matière à une proposition de loi adoptée au Sénat le 13 mai 2025. Elle vise à renforcer le rôle des départements et des élus locaux dans l’offre de soins (relire notre article). La montée en puissance des délégations départementales des ARS était aussi l’une des conclusions à laquelle était arrivée la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) de l’Assemblée nationale en 2021.
La délégation sénatoriale pousse, sur un autre registre, pour un élargissement du pouvoir de dérogation des directeurs généraux des ARS, une avancée qualifiée « de progrès décisif ». Régi par un décret de 2023, ce pouvoir est actuellement utilisé « avec une grande prudence », selon les trois sénatrices, souvent pour des « questions de forme ». Réformer ce pouvoir nécessiterait de passer par une évolution législative, mais permettrait de « répondre à des besoins locaux », ce que ne permet pas « l’application uniforme des normes nationales ».
« Une réponse à un cahier des charges national, qui se déclinerait dans chacun des territoires »
Ce nouveau chemin, déjà aussi évoqué à l’Assemblée nationale il y a quelques années, devra toutefois être encadré. Les élues du palais du Luxembourg exigent que la dérogation soit justifiée par un « diagnostic territorial documenté », une association préalable du préfet, des collectivités locales, de l’Assurance maladie, des représentants des professionnels de santé. « Le rôle des ARS devrait être une fois encore d’apporter une réponse à un cahier des charges national, qui se déclinerait dans chacun des territoires, en s’adaptant au contexte local », imagine Céline Brulin.
Pour finir, le rapport de la délégation aux collectivités territoriales appelle à définir un « socle de services minimaux » en santé, auquel chaque habitant pourrait prétendre. Les parlementaires sont parties du constat que les collectivités, face aux problématiques d’accès aux soins, s’engouffraient dans des actions incitatives, en concertation avec les ARS. Ce référentiel pourrait être une réponse à des initiatives fragmentées, voire à une concurrence à laquelle se livrent parfois les collectivités entre elles pour attirer certains professionnels de santé.
Ce socle comprend plusieurs services de base : accès des soins primaires « en proximité, avec des professionnels capables d’assurer un diagnostic et des traitements dans des délais adaptés », des services d’expertise accessibles comme la biologie et l’imagerie médicale, et « la garantie d’avoir un médecin traitant et de bénéficier de soins dentaires préventifs et curatifs ».
