Il existe en France de grandes inégalités face à l’accès à l’offre de soins. On connaît depuis longtemps ces endroits du territoire national, où la moindre consultation chez un généraliste nécessite de longs déplacements, appelés « déserts médicaux. » Ce que l’on connaît moins, en revanche, ce sont les difficultés spécifiques que ces déserts médicaux posent aux femmes, notamment dans l’accès aux soins gynécologiques. Une mission d’information sénatoriale intitulée « Femmes et ruralité : pour en finir avec les zones blanches de l’égalité », a tenté d’identifier ces « doubles peines » qui pèsent sur les femmes habitant en milieu rural, et notamment dans « l’accès aux soins. » Mais finalement, comme le pointait récemment un rapport d’information sénatorial, tous les ruraux ne souffrent-ils pas d’une inégalité d’accès aux soins ? C’est vrai, mais pour Annick Billon, présidente de la délégation sénatoriale aux droits des femmes, « ces inégalités sont multipliées quand on est une femme en milieu rural. »
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Déficit d’offre de soins et inégalités de mobilité
Là où le bât blesse, c’est en fait sur l’accès des femmes rurales à des soins gynécologiques. Philippe Mouiller, auteur du rapport sur « les collectivités à l’épreuve des déserts médicaux », explique bien que, si beaucoup de territoires manquent de médecins généralistes, c’est encore pire au niveau des spécialistes, et donc pour les gynécologues. « Pour les spécialistes, c’est tellement difficile, il y a des spécialités comme la gynécologie qui sont en forte tension. Mettre un gynécologue en zone rurale, c’est en enlever un ailleurs, il faut augmenter le nombre de gynécologues, mais cela prend du temps », détaille le sénateur LR des Deux-Sèvres. Annick Billon rappelle ainsi les chiffres sans équivoque du rapport, qui montrent une « carence terrible » : 13 départements sont dépourvus de gynécologues et 77 départements sont en dessous de la moyenne de 2,6 gynécologues pour 100 000 femmes en âge de consulter (plus de 15 ans).
D’autant plus que cette inégalité d’implantation territoriale se couple d’une inégalité de mobilité pour les femmes habitant en milieu rural : seules 80 % d’entre elles sont titulaires d’un permis B, contre 90 % des hommes ruraux. « La ruralité, cela veut aussi souvent dire avoir besoin de deux voitures par foyer pour être mobile », précise Annick Billon, qui déplore que certains foyers n’aient donc pas les moyens d’assurer la mobilité de la conjointe, moins souvent en emploi : « Concrètement, pour les femmes rurales, cela veut dire sacrifier des déplacements de santé pour privilégier des déplacements pour les enfants par exemple. » Le nombre de maternités sur le territoire métropolitain ayant par exemple été plus que divisé par deux entre 1975 et 2014, on comprend vite que la mobilité devient un enjeu majeur de l’accès aux soins, notamment dans les zones rurales, par définition peu denses.
Difficultés d’accès à la contraception, à des dépistages de cancer ou simplement à un suivi médical
Le problème, c’est que la gynécologie est une spécialité médicale censée fournir aux femmes un accès régulier à une démarche de prévention, de dépistage et de suivi médical. D’ailleurs, le rapport montre bien que c’est la gynécologie médicale – c’est-à-dire de suivi médical régulier – qui est la plus touchée par cette désertification, et moins la gynécologie obstétricienne – qui concerne des interventions chirurgicales plus lourdes et ponctuelles. À cet égard, Annick Billon rappelle que la spécialité de gynécologie médicale « avait été fermée il y a 20 ans », et avait finalement été réintégrée « récemment » dans les choix de spécialité des internes, avec 80 postes créés l’année dernière. « Mais pour 77 départements en dessous de la moyenne nationale, on est loin des besoins », poursuit la présidente de la délégation aux droits des femmes.
Ce déficit de maillage du territoire a de lourdes conséquences dans le suivi médical des femmes rurales. En termes de dépistage du cancer du sein, le département métropolitain avec le plus faible taux de dépistage est par exemple l’Ariège, département profondément rural. « On est en octobre rose, il faut rappeler que ce suivi et cette prévention sont essentiels », insiste Annick Billon. Pour la sénatrice centriste de Vendée, c’est un problème de santé publique massif, puisque 11 millions de femmes vivant en milieu rural souffrent ainsi de ces difficultés d’accès à la contraception, à des dépistages de cancer, à un frottis ou tout simplement à un suivi et à une information médicale capitale pour leur santé.
Augmenter le nombre de gynécologues, inciter à l’installation en milieu rural et s’appuyer sur les sages-femmes
Un tel enjeu appelle à des réponses politiques. Sur la désertification médicale en général, Philippe Mouiller rappelle que l’on dispose finalement de deux leviers : former plus de médecins au niveau national et améliorer l’attractivité des territoires déficitaires au niveau local. Le rapporteur de la mission d’information sur les collectivités face à la désertification médicale ne paraît pas très optimiste sur les perspectives d’amélioration dans le recrutement de gynécologues au niveau national : « Pour les spécialistes, c’est tellement difficile de recruter que c’est difficile de voir une solution à court terme. On a supprimé les ‘numerus closus’, mais les facultés n’ont pas les moyens d’accueillir beaucoup plus de monde. Et même si c’était le cas, cela mettrait des années à avoir des effets. »
Le sénateur des Deux-Sèvres semble donc plus pencher pour la deuxième approche, en mettant en avant les opportunités que pourraient créer les collectivités, « avec des bourses pour des étudiants, voire en allant jusqu’au salariat », de spécialistes dans des centres de santé. Les deux rapports, sur les déserts médicaux et les inégalités hommes / femmes en milieu rural, mettent en avant la nécessite de développer l’interdisciplinarité dans les professions médicales. En l’occurrence, les sages-femmes ont pris, dans les dernières années, un rôle croissant dans le « suivi gynécologique des femmes en bonne santé », en prescrivant la contraception, en participant au dépistage des cancers du sein et du col de l’utérus ou même en pratiquant l’IVG médicamenteuse. « Les sages-femmes prennent de plus en plus de responsabilités qui étaient dédiées aux gynécologues médicaux, c’est d’ailleurs pour cela qu’elles demandent une vraie reconnaissance du métier », précise Annick Billon. Si le maillage territorial assuré par les sages-femmes est déjà plus dense, « rares sont les sages-femmes qui s’installent dans une ville de 4000 habitants », tempère la présidente de la délégation aux droits des femmes. De même pour la médecine itinérante, qui reste une « expérience intéressante », mais « anecdotique » pour le moment, d’après la sénatrice. Autant de pistes à développer pour remédier à ce serpent de mer des déserts médicaux, et à sa version d’autant plus pénalisante pour des femmes rurales moins mobiles et qui ont besoin de spécialistes encore plus éloignés des territoires ruraux.
