Maladies chroniques : « Le bouclier du dispositif ALD fonctionne extrêmement bien », estime Thomas Fatome

Les maladies chroniques, le problème majeur de santé publique au XXIe siècle ? Thomas Fatome, le directeur de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), ne tranche pas cette question. Toutefois, il estime que ces pathologies, notamment les maladies cardiovasculaires, le diabète et les maladies psychiatriques, vont poursuivre leur croissance en France d’ici 2023.

Interrogé sur les affections de longue durée (ALD) ce mercredi par les sénateurs de la commission des affaires sociales, Thomas Fatome affirme que, malgré la part croissante de patients pris en charge pour ce type de maladies, « l’Assurance maladie garantit un niveau de couverture élevé et le reste à charge diminue année après année ». En effet, les personnes souffrant d’une pathologie nécessitant un traitement prolongé et coûteux ont droit à l’exonération à 100 % de leur ticket modérateur, c’est-à-dire des dépenses qui restent à leur charge après remboursement de la part de l’Assurance maladie.

C’est le résultat d’une loi de 2004, qui a dressé une liste de 30 maladies (la liste « ALD 30 »), donnant lieu à cette exonération totale pour les assurés. Elle contient par exemple le VIH, la maladie d’Alzheimer ou la mucoviscidose. Douze millions de personnes sont ainsi couvertes en France actuellement, ce qui correspond à 60 % des dépenses de l’Assurance maladie.

Prise en charge des frais dentaires, optiques et d’audition

Le directeur de la CNAM déclare que « le bouclier que représente le dispositif ALD fonctionne extrêmement bien ». Il explique que pour les personnes de plus de 65 ans souffrant d’une ALD, la dépense moyenne en frais de santé est trois fois supérieure à celle d’une personne ne présentant pas ces maux. Mais avec le mécanisme ALD, le reste à charge est identique pour le patient qui a une pathologie de longue durée et pour la personne qui n’en a pas.

Le haut fonctionnaire reconnaît que pendant longtemps, les soins dentaires, optiques et les aides auditives échappaient à cette prise en charge. Cela devrait changer avec le programme « 100 % santé », déployé en début d’année. Il prévoit une prise en charge complète de ces soins pour les Français bénéficiant d’une complémentaire santé responsable ou solidaire.

« Je crois que nous avons en France, avec le dispositif ALD d’une part, le programme « 100 % santé » d’autre part, ce à quoi il faut rajouter le dispositif de complémentaire santé solidaire pour les personnes précaires, un dispositif de couverture de frais de santé parmi les plus performants au monde, au niveau de la prévention de reste à charge élevé », considère Thomas Fatome.

« Errance médicale » des femmes atteintes d’endométriose

Par ailleurs, le directeur de la CNAM relève qu’il existe une « logique de filet qui permet d’aller au-delà de la liste des 30 premières ALD », pour prendre en compte d’autres pathologies qui nécessitent aussi un traitement long et coûteux. Cela concerne en particulier les femmes atteintes d’endométriose, chez qui un tissu semblable à de la muqueuse utérine se développe en dehors de l’utérus. Cette maladie peut provoquer de fortes douleurs, voire une infertilité.

Le haut fonctionnaire indique qu’en 2018, plus de 4 500 femmes bénéficiaient de l’exonération du ticket modérateur pour leurs frais liés à cette affection. Thomas Fatome soutient que « le filet de sécurité fonctionne déjà, sans qu’il y ait reconnaissance de l’endométriose dans la liste « ALD 30 » ». La sénatrice LR Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales, trouve que « ces chiffres sont faibles au regard des données qu’on a sur le nombre de femmes concernées ». D’après l’Inserm, une femme sur dix est touchée par l’endométriose.

Le directeur de la CNAM rappelle que seules les femmes faisant face à des soins de longue durée et onéreux peuvent être prises en charge par le mécanisme de l’ALD. Il concède toutefois que la priorité doit être de créer des « parcours de soins adaptés, avec un bon repérage de la pathologie », afin de mettre fin à « une forme d’errance médicale pour les patientes dont la prise en charge est chaotique et difficile ».

Incertitude sur les symptômes du covid long

Un autre sujet soulevé par la commission a été celui du covid long, soit les symptômes persistant pendant une longue période après avoir attrapé le coronavirus. Parmi eux, on dénombre une fatigue importante, des pertes de mémoire ou des maux de tête à répétition, entre autres. Thomas Fatome ne sait pas si ces pathologies ouvriront droit à une exonération du reste à charge des patients. Il se montre « relativement prudent, la caractérisation de ces symptômes est encore incertaine, il faut disposer davantage de recul en termes de patients pour mesurer ce que c’est ».

La Haute autorité de santé, chargée de rendre des avis sur le classement de maladies dans la liste « ALD 30 », va elle aussi être amenée à se pencher sur les symptômes du covid long. Thomas Fatome l’assure, « elle a commencé à le faire. » Certains sénateurs, à l’instar de l’élue LR Pascale Gruny, souhaitent que cette réponse soit apportée rapidement, à l’image du développement accéléré des vaccins contre le coronavirus.