« Un Ehpad ne se fait contrôler en moyenne que tous les 20 à 30 ans », pointe la Cour des comptes

L’enquête tombe à point nommé. En plein scandale national sur la gestion des Ehpad, la Cour des comptes a remis au Sénat un rapport sur la médicalisation des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. La commission des affaires sociales du Sénat avait saisi les magistrats financiers sur ce sujet le 12 janvier 2021, à une époque où la circulation du covid-19 se maintenait à un haut niveau dans les établissements. La vaccination, rappelons-le, commençait à peine.

Le premier président de la Cour des comptes était auditionné ce 23 février par la commission des affaires sociales sur les conclusions de ces travaux, qui se sont focalisés sur 57 Ehpad, privés comme publics (sur un total de 7500). « L’enquête dresse un constat sévère. L’Ehpad actuel est à bout de souffle », a résumé Pierre Moscovici.

Signe de l’urgence démographique à venir, le premier président de la Cour des comptes a appelé, de façon assez inhabituelle, à augmenter les moyens budgétaires. En 2007 et 2020, le nombre de places permanentes en Ehpad a augmenté de 67 %. « Cette croissance demeure insuffisante […] Le rythme d’ouverture des places devra doubler pour répondre aux besoins », a estimé Pierre Moscovici. En 2030, la France devrait compter 21 millions de seniors (plus de 60 ans), soit 3 de plus qu’en 2019. D’ici 2050, le nombre des plus de 85 ans devrait doubler. Autant dire que les « besoins vont croître de façon massive ». Dans son rapport, la Cour des comptes recommande, suivant les options retenues, 1,3 à 1,9 milliard d’euros de dépenses annuelles supplémentaires.

« Certains Ehpad commencent à coucher leurs résidents dès 16 heures pour pallier les effectifs insuffisants »

La Cour des comptes recommande d’ailleurs de réorganiser le financement des Ehpad, qui n’est pas « adéquat », selon Pierre Moscovici. Les sages de la rue Cambon encouragent notamment à basculer l’ensemble des établissements sur le tarif global. Cette dotation, contrairement au tarif dit partiel, intègre directement dans les budgets des consultations médicales et des examens auprès de spécialistes. « Ce serait une manière de sécuriser la qualité de la prise en charge », a défendu Pierre Moscovici. Actuellement, le tarif global ne bénéficie qu’à seulement 28 % des Ehpad. Sa généralisation coûterait au maximum 400 millions d’euros, selon les estimations du rapport.

Le manque de moyens est également lié au manque d’attractivité des métiers dans le secteur médico-social. Pierre Moscovici insiste sur le manque de personnels paramédicaux ou sur le manque de médecins coordinateurs, et sur les cadences de travail élevées qui en résultent. Un rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale (Ralfss) s’intéressera aux risques professionnels dans le secteur médico-social. « Le manque d’effectifs a un impact direct sur la qualité de la prise en charge, certains Ehpad commençant à coucher leurs résidents dès 18 heures, voire 16 heures pour pallier les effectifs insuffisants ! » illustre-t-il.

Plus largement, le rapport préconise une simplification des sources de financement. Leur complexité est « source d’inégalités ». Rappelons que le financement des Ehpad repose sur trois volets : l’Assurance maladie, pour les soins, l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) versée par les départements pour la dépendance, et le financement des résidents pour l’hébergement. La Cour des comptes recommande de fusionner les deux sources de financement public : les volets soin et dépendance. Conséquence collatérale sur la gouvernance : les ARS (agences régionales de santé) agiraient « comme responsable unique », imagine Pierre Moscovici. Les départements ne disparaîtraient pas, mais ne seraient plus « l’interlocuteur du quotidien », poursuit-il. « Ils doivent être confortés comme responsables de la politique de prévention dans les territoires, ils resteront partie prenante dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens et veilleront à la bonne insertion territoriale. » Si une majorité de préconisations a fait l’objet d’un soutien dans la commission des affaires sociales, celle-ci est probablement la plus sensible. « Non à l’élimination de la gestion par le département, c’est la collectivité de proximité », s’est par exemple inquiété le sénateur Daniel Chasseing (Les Indépendants).

Toujours pour améliorer le modèle de financement, Pierre Moscovici estime « crucial » que les dotations versées aux établissements prennent « mieux en compte le niveau de besoins en soins et de dépendance ». « Plus du quart des Ehpad reçoivent des dotations calculées sur des estimations du degré de dépendance de leurs résidents qui datent de 2016 ou avant », regrette-t-il.

« Le mode de contrôle doit être profondément renforcé »

Alors que le groupe Orpea a été mis en cause sur ses conditions d’accueil dans le livre enquête « Les Fossoyeurs » du journaliste Victor Castanet, Pierre Moscovici a reconnu que la Cour des comptes, pour sa part, n’avait pas tous les pouvoirs pour présenter une vue d’ensemble complète. La Cour des comptes n’a ainsi pas pu étudier l’utilisation des financements issus des familles. Seulement les fonds issus de l’Assurance maladie et des départements. « Le mode de contrôle doit être profondément renforcé », demande Pierre Moscovici. Le premier président de la Cour des comptes a appelé les parlementaires à étendre dans la loi le champ de contrôle de son institution. « Il faudrait rétablir l’obligation supprimée en 2008 de transmettre aux ARS un compte spécial, qui retrace les produits et les charges des prestations non financés par les fonds publics », a-t-il conseillé. Pour les établissements privés, la Cour des comptes n’a actuellement « pas les moyens de savoir » si les versements des résidents pour l’hébergement sont affectés à l’amélioration de leurs conditions de vie ou viennent alimenter des parts redistribuées sous forme de dividendes.

Pierre Moscovici pointe également l’insuffisance des contrôles, avec un chiffre à peine croyable. « Un Ehpad ne se fait contrôler en moyenne que tous les 20 à 30 ans. » Pire, les résultats de ces enquêtes ne sont pas rendus publics. L’ancien ministre suggère notamment de s’inspirer de l’exemple danois. En 2021, cet Etat dix fois moins peuplé que la France a publié en ligne 250 résultats d’inspection d’établissements. « La transparence est une vertu », a insisté la Cour des comptes, qui demande la publication de grands indices de qualité « afin d’assurer l’information éclairée des usagers ».