« On ne compte plus le nombre de rapports publiés sur la question ces dernières années sur l’organisation de notre système de santé », rappelle dans son propos introductif le président de la commission d’enquête, Bernard Jomier. Et pourtant malgré un maillage territorial des établissements de santé relativement dense, le système hospitalier français est marqué par des difficultés structurelles accentuées par la crise sanitaire. Denis Morin rappelle aux sénateurs que la France devance ses voisins en termes du nombre d’établissements par million d’habitants. Ce ratio est de 45 pour l’Hexagone, de 36 en Allemagne, 33 aux Pays-Bas, 30 au Royaume-Uni, 18 en Italie et 16 en Espagne. « Est-ce que pour autant la gradation des soins s’est correctement mise en place ? On ne peut pas faire ce constat. Il reste beaucoup à faire notamment dans les soins de premiers secours. »
« Des économies à faire dans la chasse à la non-qualité »
« Il y a un discours ambiant qui estime qu’on ne peut pas faire d’économies à l’hôpital. Du point de vue de la Cour, il y a des économies dans la chasse à la non-qualité, souligne l’ex directeur de l’Agence Régionale de Santé Rhône-Alpes. Cela permet d’être plus efficient dans la dépense, tout en améliorant la prise en charge du patient. » Le programme de mutualisation d’achats entre hôpitaux de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) aurait permis de réaliser entre « un milliard et un milliard et demi d’euros d’économies et on ne touche pas au soin, bien au contraire. »
Autre exemple cité par le président de la chambre de la Cour, la mutualisation et l’homogénéisation des fonctions supports (blanchisserie, transports de patients entre hôpitaux ou services de stérilisation des instruments chirurgicaux) au sein des groupements hospitaliers du territoire (GHT) est également une initiative à reproduire. Initiée dans le système privé, la généralisation de la chirurgie ambulatoire est un mode de prise en charge préconisé par la Cour. A la différence d’une hospitalisation classique, le patient reste moins de temps à l’hôpital et permet de raccourcir les durées d’hospitalisation. « C’est un vrai plus dans la qualité de la prise en charge », ajoute le président et permet à l’hôpital d’économiser 5 Mds €.
Gradation des soins
S’agissant des activités de soins, la Cour des comptes préconise une réorganisation du système de santé autour d’une prise en charge des patients en fonction d’une gradation de l’offre, « prendre en charge le patient au bon endroit par le bon professionnel de santé au bon moment ». La Cour s’inquiète d’une mauvaise articulation entre la médecine de ville et l’hôpital. « On observe depuis une dizaine d’années un désengagement de la médecine libérale de la permanence et continuité des soins. Vous appelez un généraliste à 18 heures, il vous dit d’aller à l’hôpital », explique Denis Morin.
Toujours dans ce souci d’améliorer l’organisation du système de santé, le président de la sixième chambre préconise d’accélérer le développement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Le plan ministériel « Ma Santé 2022 » adopté en 2018 prévoyait la constitution de 1 000 CTS. Ces structures regroupent plusieurs professionnels de santé et permettent aux patients l’accès à des consultations dans un délai relativement court. Seuls 159 centres étaient actifs en octobre 2021, très loin de l’objectif fixé.
Réorganisation et restructuration
Interrogé par le président de la commission d’enquête sur comment maintenir l’efficacité du système hospitalier dans une période de rigueur budgétaire, le président de la sixième chambre a rappelé que « la gradation des soins et le virage ambulatoire sont des orientations structurantes pour notre système de santé, deux mesures génératrices d’efficience », selon lui. Il convient de rationaliser l’utilisation des moyens, notamment en fermant les petits blocs « avec prudence » pour permettre l’organisation « d’un système plus resserré ».
Pendant plusieurs années, la Cour des comptes recommandait la fermeture des maternités qui réalisaient moins de 300 accouchements par an. La fermeture de ces petites structures ne signifie pas pour autant un retrait de l’offre de soins selon Denis Morin. « A La Mure, la fermeture de la maternité en 1995 était considérée comme un arrêt de mort. Aujourd’hui, si vous allez à La Mure il y a plus de présence médicale, de capacité d’accès aux soins. Le CHU de Grenoble, l’établissement hospitalier de la Mure sont en direction commune et beaucoup de médecins libéraux sont revenus.
