« Faire face à une pandémie ne devrait pas s’improviser » : les recommandations de la Cour des comptes pour les services de réanimation

« Bienvenue dans un monde inconnu avant la crise covid » ironise Florence Lassarade, sénatrice LR de la Gironde et ancienne réanimatrice pédiatrique. Les capacités de réanimation françaises occupent en effet l’espace public depuis que les confinements et couvre-feux successifs ont eu pour but de les préserver face à la pression due à la pandémie de covid-19. Mais, à la demande de la commission des Affaires sociales du Sénat, la Cour des comptes s’est penchée sur les problèmes plus structurels que pouvaient rencontrer les services de « soins critiques » français, révélés par la pandémie.

« La France était très mal préparée à la pandémie »

Les « soins critiques » étudiés par la Cour des comptes recouvrent la réanimation, mais aussi les unités de soins intensifs et les unités de soins continus. Sur l’ensemble de ces services, la Cour a tenté de dégager des « leçons » de la pandémie, parce que, comme l’explique Véronique Hamayon, conseillère maître à la Cour des comptes, « faire face à une pandémie ne devrait pas s’improviser. » Elle poursuit : « La France était très mal préparée à la pandémie, les plans et les outils n’existent plus depuis 2014, les plans sont devenus trop généraux. »

C’est probablement cette impréparation qui explique le retard à l’allumage lors de la première vague, expliquent les membres de la Cour des comptes sur le ton feutré mais non moins tranchant qui sied à leur institution : « Entre juillet et octobre 2020 nous n’avons pas relevé de décisions annonciatrices de modifications structurelles pour les soins critiques. Après la 1^ère vague, aucune décision n’a été prise qui pourrait indiquer que les pouvoirs publics envisageaient une évolution. »

Malgré ces atermoiements en début de pandémie, le bilan de la gestion de crise s’est éclairci à mesure que la pandémie s’installait. « Les leçons des 2^ème et 3^ème vagues ont été mieux comprises » affirme ainsi a Cour des comptes qui cite notamment une politique plus régionalisée de déprogrammation des soins pour éviter la déprogrammation généralisée de la 1^ère vague.

Des patients qui sortent moins des services de réanimation le week-end

Cette réponse tardive est d’autant plus inquiétante pour l’avenir que l’activité hospitalière de soins dits « critiques », va être amenée à augmenter structurellement avec le vieillissement de la population. La Cour des comptes note déjà une augmentation structurelle du nombre de passages en réanimation – même avant la pandémie – de 8 % entre 2013 et 2019, alors que l’ensemble des hospitalisations n’augmentait que de 1,5 %, avec une augmentation de l’âge moyen des patients admis. Alors quelles sont les pistes pour répondre aux difficultés « structurelles » à venir ?

La Cour des comptes évoque dans son lyrisme caractéristique, un « manque de fluidité en aval des soins critiques. » Concrètement, cela veut dire que des patients qui n’auraient plus besoin d’être hospitalisés en réanimation ou en soins intensifs y restent, faute de débouchés dans des services adaptés. Véronique Hamayon évoque ainsi sa « surprise » face au fait que les patients sortent moins de réanimation le week-end que le reste de la semaine. Elle y voit le signe d’un défaut de services adaptés « en aval » – après le passage en réanimation – et d’un manque de personnel pour gérer des transferts de patients qui devraient avoir lieu, notamment le week-end donc.

« Il n’y a pas besoin de créer des lits en toutes circonstances »

La Cour des comptes ne préconise donc pas nécessairement de créer des lits de réanimation « en toutes circonstances », parce que cela « ne satisfait pas à 100 % la problématique. » Le raisonnement des membres de la Cour des comptes est qu’au-delà du volume de lits de réanimation disponibles, il faut aussi que « le bon patient soit dans le bon lit. » Ainsi, résoudre, par exemple, le problème des patients qui ne sortent pas de réanimation le week-end, libérerait sur un an l’équivalent de « centaines de lits. »

En revanche Véronique Hamayon attire l’attention sur la tarification des actes médicaux de réanimation. Les hôpitaux français sont financés selon la tarification à l’acte dite « T2A », où chaque acte médical est financé à un niveau déterminé à l’avance. En l’occurrence, les prix fixés pour les actes médicaux des services de réanimation seraient « trop bas » d’après la Cour des comptes, qui calcule un « déficit moyen de 115 000 euros par an » par lit de réanimation ouvert dans un hôpital. Le problème c’est que cela désincite à l’ouverture de lits de réanimation, même là où il pourrait y avoir des besoins. La Cour recommande ainsi une « neutralité tarifaire » de ces actes médicaux, c’est-à-dire un tarif qui permet aux hôpitaux qui ouvrent des lits de rentrer dans leurs frais.