Hasard du calendrier, trois semaines seulement après les révélations fracassantes du journaliste indépendant Victor Castanet sur la mise en place d’une politique de réduction des coûts, corrélée à de nombreux cas de maltraitance dans des Ehpad du groupe Orpéa, c’est au tour de la Cour des comptes de pointer du doigt l’accueil et l’encadrement réservés à nos seniors dépendants. Dans son rapport annuel, publié ce mercredi 16 février, la juridiction financière chargée de veiller au bon emploi des fonds publics consacre une trentaine de pages aux Ehpad, en première ligne durant la crise du covid-19. Le rapport dénonce les « faiblesses structurelles » de ces établissements et appelle à des réformes d’envergure qui auraient dû, estiment les sages de la rue Cambon, être entamées à la faveur de la crise sanitaire et des fonds importants débloqués pour soutenir le système de santé.
Dans un entretien à Libération, le président de la Cour des comptes, Pierre Moscovici, insiste sur « le volume de dépenses exceptionnelles visant à compenser les dépenses et les pertes de recettes supplémentaires dans les Ehpad », durant la crise. « Soit 1,7 milliard d’euros, auxquels se sont ajoutés les crédits ouverts dans le cadre du Ségur de la Santé. Au total, la dépense en faveur des personnes âgées atteint 14,3 milliards cette année, soit 33,6 % de plus par rapport à 2019. Et pourtant, on le voit, ça ne suffit pas à restructurer de façon satisfaisante le système médico-social. »
Des établissements dépassés par la crise
On dénombrait au début de l’épidémie 7 547 Ehpad en France, accueillant 606 400 personnes âgées, dont la plupart sont âgées de plus de 75 ans. Ces résidents ont payé un très lourd tribut au coronavirus. « Près de 34 000 d’entre eux sont décédés du fait de la pandémie entre mars 2020 et mars 2021. » Cette vulnérabilité particulière ne s’explique pas seulement par la fragilité des résidents. Elle résulte également des difficultés structurelles des Ehpad », indique le rapport. Ces décès représentent 50 % des morts liés au covid-19 au cours de la première vague. Les établissements de l’Île-de-France, du Grand Est, de l’Auvergne-Rhône-Alpes et des Hauts-de-France ont été les plus durement touchés.
La Cour des comptes observe toutefois de fortes disparités d’un établissement à un autre, sur une même aire géographique. Celles-ci s’expliqueraient par des écarts de moyens, matériels et humains, impliquant notamment une réaction tardive dans la mise en application des protocoles sanitaires. « Le manque de ressources humaines, l’inadaptation des locaux, l’intervention tardive des mesures préventives et de contrôle ressortent parmi les facteurs de risque dans la propagation du virus. En particulier, les Ehpad les plus touchés sont ceux dont la proportion d’équivalents temps plein (ETP) de personnel paramédical, d’infirmiers ou de médecins coordonnateurs était plus basse. »
« Les Ehpad privés commerciaux, où le taux d’encadrement des résidents est moins élevé, ont été significativement plus touchés que les autres structures lors de la deuxième vague. Toutefois, ce sont aussi ceux qui accueillent, en moyenne, des résidents aux pathologies les plus lourdes nécessitant plus de soins », relève la Cour des comptes. « À l’inverse, les Ehpad dépendant d’établissements publics hospitaliers ont été moins exposés au virus que les autres, probablement grâce à leur adossement à un établissement sanitaire. »
À nouveau fortement touchés pendant la seconde vague, les Ehpad ont pu en partie échapper à la troisième et à la quatrième vague grâce à la montée en puissance de la vaccination.
Un manque criant de moyens matériels…
Les établissements ont été frappés de plein fouet par d’importantes pénuries d’équipements de protection individuelle. Malgré la réactivité des agences régionales de santé (ARS), « les fortes tensions sur les approvisionnements ont poussé de nombreux Ehpad contrôlés dans le cadre de l’enquête à recourir à des moyens de fortune : masque porté toute la journée, moyennant l’ajout d’une compresse de gaze, confection de masques en tissu et de tenues de protection en sacs poubelle… », énumère la Cour des comptes.
Globalement, les établissements manquent de ressources médicales pour faire face efficacement aux pathologies dont souffrent les résidents, et qui apparaissent comme de plus en plus lourdes. Car si l’âge légal minimum pour une admission en Ehpad est fixé à 60 ans, l’âge moyen des résidents était de 86 ans en 2015. Surtout, la part des personnes âgées de plus de 90 ans n’a cessé de progresser au cours des quatre dernières années, passant de 29 à 35 %. Selon différents rapports cités par la Cour des comptes, environ 80 % des résidents souffrent de troubles cognitifs, et donc d’une importante perte d’autonomie.
Il est également question des locaux vétustes ou architecturalement inadaptés, notamment lorsqu’il s’agit d’isoler un malade, puisque seuls 45 % des Ehpad peuvent proposer des chambres individuelles.
… et humains
Le rapport alerte surtout sur les pénuries importantes de personnels - avec un taux moyen d’absentéisme de 10 % à l’échelle du territoire -, et leurs conséquences sur les soins. « Les taux de rotation du personnel soignant sont également élevés. L’instabilité des équipes rend difficile la formation et la montée en compétences du personnel », explique la Cour des comptes. Ainsi, plus d’un tiers des établissements ne disposent pas d’un médecin coordonnateur, dont le rôle, au côté du directeur, est pourtant essentiel, puisqu’il est chargé d’élaborer un projet de soins et d’animer l’équipe soignante. Par ailleurs, le manque de médecins traitants de ville se ressent aussi sur les établissements.
L’une des conséquences de ce manque de personnel est l’absence de suivi psychologique des personnes âgées, alors que le choc du covid-19 semblait appeler un encadrement particulier. La Cour des comptes note ainsi que les tests qui ont pu être pratiqués dans certains établissements ont « montré que les conséquences physiques et psychologiques de la crise sur les personnes âgées avaient été importantes : augmentation de l’anxiété, apparition ou accentuation des troubles du comportement, de la douleur, de la perte d’autonomie, déficit alimentaire, etc.. »
La Cour des comptes revient sur la revalorisation salariale des personnels des Ehpad publics, mais aussi privés, qui a été entamée avant que la crise n’éclate, dans la cadre du plan « Ma santé 2022 ». Mais il est encore difficile de mesurer l’impact des hausses de salaire sur l’attractivité des métiers.
Les recommandations de la Cour des comptes
« Notre analyse révèle les difficultés structurelles des établissements, l’insuffisance de prise en charge médicale, une très forte tension sur les ressources humaines, une faible insertion dans le réseau d’acteurs de la santé… C’est le modèle de l’Ehpad lui-même qui doit évoluer », résume Pierre Moscovici, toujours auprès de Libération. Dans leurs conclusions, les Sages appellent à pérenniser les bonnes pratiques qui ont vu le jour durant la crise, notamment une meilleure coordination avec les ARS, les services de gériatrie et de soins palliatifs.
Surtout, ils préconisent une refonte du modèle d’organisation des Ehpad, en insérant les établissements au sein d’un réseau « qui peut prendre plusieurs formes : un partenariat approfondi avec un établissement de santé, la mutualisation de fonctions supports et de ressources médicales et sanitaires entre plusieurs établissements ou l’appartenance à un groupe d’établissements. »
Le Sénat devrait officialiser ce jeudi, en séance publique, la mise en place d’une commission d’enquête sur le contrôle de la gestion des Ehpad par l’Etat. Un périmètre d’investigation que la gauche sénatoriale souhaiterait toutefois voir élargi. On image que le rapport de la Cour des comptes pourra aiguiller le travail des élus.
Un « appel à l’action »
À quelques semaines de l’élection présidentielle, le rapport annuel de la Cour des comptes insiste sur l’effort budgétaire « sans précédent » qui devra être engagé pour éponger les dépenses consenties durant la crise sanitaire. Si les Sages reconnaissent la nécessité du « quoi qu’il en coûte » pour maintenir l’économie à flot et permettre une relance rapide, ils ne cachent pas non leurs inquiétudes devant le poids des déficits et de la dette publique. La dette publique française, qui représentait 97,6 % du PIB juste avant la crise, devrait bondir d’ici la fin 2022 à 113 % du PIB.
« Il n’y a aucune mise en cause. Simplement un constat et un appel à l’action, que nous rappellerons après les choix démocratiques du printemps », poursuit Pierre Moscovici dans Libération. « Nous ne pouvons pas considérer que la dette publique n’est pas un problème. D’autant plus que l’inflation est là, qu’un ajustement de la politique monétaire, inévitablement, se produira tôt ou tard et que la confiance ne nous sera pas attribuée automatiquement parce que nous sommes la France. »
