Lunettes et audioprothèses prises en charge à 100 % par les mutuelles ? Le petit big-bang que propose un rapport commandé par le gouvernement

C’est une question récurrente qui divise depuis des années la représentation nationale. Comment faire évoluer le modèle de prise en charge du système de santé ? En d’autres termes, quelle doit être la répartition des rôles entre l’Assurance maladie et les assurances privées ? Un rapport de quatre experts, commandé par le gouvernement, préconise d’accroître le rôle et la place des organismes complémentaires dans le remboursement des dépenses de santé. La mission a regroupé l’ancienne ministre de la Santé Élisabeth Hubert, en fonction dans le gouvernement d’Alain Juppé, l’ancien directeur de la Sécurité sociale Franck Von Lennep, l’économiste libéral Nicolas Bouzou, et le président du groupe mutualiste VYV Stéphane Junique.

En ouverture des débats budgétaires à l’automne dernier sur la Sécurité sociale, la ministre de la Santé avait annoncé qu’une « réflexion approfondie » devait être lancée « sur l’articulation entre assurance maladie et organismes complémentaires ». Cette décision s’était inscrite dans un contexte de déremboursements de l’Assurance maladie au profit des complémentaires santé, et de hausse des tarifs de ces dernières.

En prenant du recul, on constate néanmoins que la part des organismes complémentaires dans le financement de la consommation de soins et de biens médicaux a eu tendance à légèrement reculer ces dernières années. En 2019, elle était de 13,4 % selon la Drees (l’organe statistique public de la santé et des solidarités). Elle est aujourd’hui de 12,8 %, selon les dernières données disponibles. Le reste étant porté par la Sécu (79,4 %) et les Français eux-mêmes (7,8 %). Cette évolution s’explique par la part croissante des maladies chroniques dans les dépenses de santé, le régime des affections de longue durée reposant sur l’assurance publique.

C’est aussi dans un contexte des finances structurellement détériorées (le déficit de l’Assurance maladie devrait atteindre 14 milliards d’euros cette année) et de croissance tendancielle des dépenses (10 milliards d’euros par an) qu’a été remis ce rapport au gouvernement.

« Des pistes intéressantes », selon la ministre de la Santé

Selon les quatre spécialistes, les mutuelles « disposent de capacités d’actions significatives, qui pourraient être mieux mobilisées au service des priorités de politique publique ». Ils plaident pour de nouveaux transferts dans le champ des complémentaires santé.

Sept ans après le déploiement de la réforme du « 100 % santé » qui s’est traduite par un reste à charge nul pour les assurés, le rapport propose que les complémentaires assument désormais entièrement la part des remboursements pour les dépenses d’optique et d’audioprothèses. Aujourd’hui, elles prennent en charge respectivement 68,2 % et 50,6 % de ces dépenses.

L’étude suggère aussi de faire intégralement sur les complémentaires le remboursement transports sanitaires non urgents, transports ponctuels dans un premier temps, puis les « transports liés aux séances répétitives et les transports de patients dialysés », dans un second temps.

Dans un entretien aux Echos ce mercredi, la ministre de la Santé a qualifié ces idées de « pistes intéressantes pour clarifier les rôles entre assurance-maladie obligatoire et complémentaire », estimant que le système actuel est « illisible ». Dans ses réponses, elle affirme sans détour qu’une idée de « Grande Sécu » (donc de prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie) ne serait « pas une bonne solution ».

Sur les transferts évoqués, elle estime que « cela peut faire sens, y compris pour le transport sanitaire non urgent », tout en précisant qu’une telle réforme ne doit pas entraver « l’accès des Français aux soins ». A quelques semaines d’un examen budgétaire à hauts risques, Stéphanie Rist souligne sans surprise que ces pistes ont davantage vocation à nourrir la réflexion sur le financement du système de soins, dans le cadre de la présidentielle, que le futur projet de loi de financement de la Sécurité sociale, débattu en novembre.

Des transferts de 5 milliards d’euros, quid de l’évolution des cotisations ?

Au total, ces pistes de transferts de l’Assurance maladie vers les complémentaires se chiffrent à 5 milliards d’euros. Les quatre experts suggèrent que ce surcoût pourrait être compensé par une baisse de la taxe de solidarité additionnelle, très critiquée par les mutuelles, d’un peu plus de 6 milliards d’euros par an.

Petite révolution ou continuité ? Une chose est sûre, le mouvement engagé n’est pas récent. Mais les propositions mises sur la table sont plus importantes que les transferts qui ont suivi la période pandémique. Cet été, le gouvernement a décrété de nouveaux transferts qui s’appliqueront au 1er janvier prochain, sur les soins dentaires, les dispositifs médicaux, les transports sanitaires et certains médicaments, pour un montant de l’ordre de 1,5 milliard d’euros. En mars, un transfert estimé entre 400 et 500 millions a déjà eu lieu sur le champ hospitalier. Ou encore près de 500 millions sur les soins dentaires en 2023, du fait de la hausse du ticket modérateur.

Le secteur mutualiste n’a pour le moment pas réagi à ces pistes mises sur la table de la ministre. La Mutualité française, qui organisait sa conférence de presse de rentrée ce 23 septembre, a toutefois rappelé ce préalable : « Les transferts de charges de l’Assurance maladie vers les complémentaires santé constituent un point de vigilance. Sans action sur le coût global des soins, ils déplacent une partie du financement vers les organismes complémentaires, avec un risque de répercussion sur les cotisations. »

Par ailleurs, si 96 % des Français disposent d’un contrat de complémentaire santé, tous ne sont pas dans la même situation. Les salariés bénéficient par exemple d’une participation de l’employeur dans son financement, ce qui n’est pas le cas des retraités, par définition. Le rapport émet l’idée d’un fonds de mutualisation entre actifs et retraités modestes, pour éviter que ces derniers ne payent des cotisations très élevées.

Piste d’une prise en charge des premiers jours d’un arrêt maladie par les mutuelles

Une proposition va même encore plus loin en termes de transfert de responsabilités : le rapport suggère de confier le paiement des indemnités journalières pour les premiers jours d’arrêts maladie aux complémentaires santé. Cette idée n’est pas chiffrée, mais les quatre experts considèrent qu’un tel transfert devrait encourager les employeurs, qui cofinancent les contrats, à agir davantage en matière de « de prévention et de maîtrise de l’absentéisme ».

La publication remise au gouvernement met aussi le doigt sur le manque de souplesse dans l’offre contractuelle, plaidant notamment pour introduire dans les contrats « essentiels », qui définissent les remboursements minimums à apporter, la liberté de proposer des franchises aux assurés qui le souhaitent pour diminuer le montant des cotisations. Ce sujet fait écho d’une certaine manière à un rapport sénatorial de 2024, réalisé par Xavier Iacovelli (Renaissance) et Marie-Claire Carrère-Gée (LR), lesquels s’inquiétaient de « l’extension continue » des garanties des contrats responsables et solidaires. Les parlementaires recommandaient de « recentrer » les objectifs sur des principes de base, l’accumulation progressive d’obligations ayant contribué, selon eux, à l’inflation des cotisations.

A ce sujet, la mission des quatre experts pose aussi le sujet de la fin du remboursement par les mutuelles des cures thermales, médecines douces, voire les médicaments à faible service médical rendu, ou à tout le moins de les sortir du « contrat essentiel », soutenu fiscalement par l’Etat. Le sujet de la prise en charge des cures thermales, par exemple, est régulièrement dans le viseur de la Cour des comptes, s’agissant des dépenses de Sécurité sociale.

Un rapport sénatorial pointait des « doublons en gestion »

Le sujet de la répartition des rôles entre Sécurité sociale et complémentaires est complexe, et entraîne des conséquences différentes suivant le scénario retenu, chacun avec ses avantages et inconvénients, concluait un rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) en 2022.

La clarification des rôles aurait en tout cas des avantages. La « boîte à outils » de la Sécurité sociale, vaste catalogue de mesures de redressement des comptes compilées par les sénatrices Élisabeth Doineau (Union centriste) et Raymonde Poncet Monge (écologiste) en 2025, mentionnait un écart entre les dépenses françaises en santé, et les autres pays de l’OCDE, de l’ordre de 7 milliards d’euros. Cela s’explique, selon ce rapport sénatorial de contrôle, par « la spécificité française de cofinancement des mêmes soins par l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire, qui n’a pas d’équivalent en Europe » et qui « suscite des doublons en gestion ».

A noter que le rapport, commandé par le gouvernement, appelle par ailleurs à « renforcer l’information des assurés sur les frais de gestion » des mutuelles. Leur poids (18,8 % des cotisations, soit 8,8 milliards d’euros en 2024) est régulièrement dénoncé dans les débats parlementaires. Selon les dernières données publiées par la Drees, les frais de gestion des complémentaires santé sont non seulement importants que ceux de la Sécu (7 milliards d’euros), mais ils ont en parallèle augmenté bien plus rapidement, de 5,8 % en 2024, contre 3,9 % pour l’Assurance maladie.