« Il nous faut des sommes considérables en termes d’économies » : le chemin difficile du budget 2027 de la Sécurité sociale

En médecine, on parlerait de « damage control », cette doctrine de soin qui consiste à limiter les dégâts pour assurer la survie d’un blessé grave, faute de pouvoir prendre en charge la totalité de ses problèmes dans l’immédiat. La formule pourrait s’appliquer aux propositions que s’apprêterait à présenter le gouvernement au niveau de la trajectoire financière de la Sécurité sociale. Celle-ci prendra une part importante au mouvement de 54 milliards d’euros d’ajustement budgétaire encouragé par le gouvernement.

Face à l’évolution orientée à la hausse des dépenses sociales, le futur projet de loi de financement (PLFSS) contiendra une batterie de mesures d’économies susceptibles de ralentir cette tendance, mais insuffisantes pour résorber l’ensemble du déficit, attendu théoriquement à 19,4 milliards d’euros en 2026.

Avant la présentation officielle des textes budgétaires le 1er octobre, le gouvernement a dévoilé partiellement son remède la semaine dernière. « Ce que nous proposerons dans les jours qui viennent, c’est une réduction massive […] une réduction d’un tiers du déficit de la Sécurité sociale pour permettre rapidement son retour à l’équilibre », a annoncé le ministre des Comptes publics, David Amiel sur LCI le 18 septembre. On en déduit concrètement que l’objectif pourrait être celui d’un déficit ramené autour de 13 milliards d’euros, ce qui serait alors le moins important depuis 2023.

De son côté, Sébastien Lecornu avait indiqué la veille qu’il était favorable à ce que les dépenses de Sécurité sociale continuent à augmenter « plus vite que l’inflation ». L’an prochain, celle-ci est attendue à 1,8 %. Le rythme serait aussi supérieur à notre croissance, estimée l’an prochain à 1 %.

Un objectif de dépenses sous pression

Sous l’effet de notre démographie, les dépenses de santé et de retraite pourraient progresser l’an prochain, si rien n’était fait, de 22 milliards d’euros, si rien n’était fait pour les contenir. La projection a été établie cet été par la mission sur la transparence des finances publiques, conduite par quatre économistes. Plusieurs facteurs jouent en ce sens : le vieillissement de la population qui se fait ressentir sur le système de santé, la hausse des maladies chroniques, l’inflation du prix des médicaments et des traitements innovants, ou encore pour l’Assurance vieillesse, de l’arrivée de nouveaux retraités et de la revalorisation des pensions.

Dans sa copie initiale, le gouvernement devrait agir sur ces deux versants les plus importants de la Sécurité sociale. Comme nous l’indiquions le 16 septembre, la hausse proposée pour les dépenses d’Assurance maladie (Ondam) devrait être au moins de 2 %, des sources parlementaires évoquant une progression de 2,1 %. Rappelons qu’il y a un an, le point de départ de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale était de revaloriser les dépenses d’Assurance maladie de 1,6 %. En bout de course, le texte a finalement été adopté avec l’engagement de porter la hausse à 3,1 %. « Je pense que le Premier ministre a pris acte que l’an dernier la copie avait été froidement reçue. Mais cela va être difficile de proposer mieux, si l’on n’arrive pas à faire de moindres dépenses ou à créer des recettes par ailleurs », commente la rapporteure générale de la commission des affaires sociales au Sénat, Elisabeth Doineau (Union centriste).

Cinq à six milliards d’euros d’économies au minimum, rien que sur la santé

« La hausse tendancielle des dépenses de santé représente 11 à 12 milliards d’euros. L’objectif est donc de faire 5 à 6 milliards d’euros d’économies si on veut limiter la hausse à 2,1 %. Il faut alors considérer que rien ne devra augmenter en valeur, ni les salaires dans l’hôpital public, ni les actes des médecins libéraux, ni les produits de santé », calcule l’économiste de la santé, Frédéric Bizard.

Conséquence d’une croissance en panne au premier semestre, et donc d’une progression des recettes de la Sécu potentiellement moins dynamique, le gouvernement n’a pas attendu les textes budgétaires de l’automne pour appuyer sur la pédale de frein. En août, plusieurs décrets sont venus réduire la part prise en charge par l’Assurance maladie sur certaines dépenses. Dans le détail, le remboursement par la Sécu des soins dentaires passe de 60 à 50 %, celui des transports médicaux de 55 à 50 %, celui sur les médicaments à service médical rendu modéré passe de 30 à 15 %, et celui pour les médicaments à service médical rendu faible de 15 à 5 %. Selon la Mutualité française, ce transfert de charges vers les complémentaires santé devrait atteindre 1,5 milliard d’euros.

Le gouvernement a également relevé les plafonds annuels en dessous desquels les patients cessent de payer une participation, sous forme de franchise médicale ou de participation forfaitaire. Aujourd’hui, la somme des participations que les Français payent de leur poche, pour les médicaments, ne peut dépasser 50 euros. Idem pour les consultations médicales, le montant total des participations ne peut excéder 50 euros par an. Un décret porte ces montants à 70 euros à partir du 1er octobre. « Les gens qui se soignent devront beaucoup plus payer en direct. Or il y a une surreprésentation des classes populaires chez les Français les plus malades. On touche avant tout ceux qui sont les plus défavorisés et ceux qui sont les plus fragiles », pointe Frédéric Bizard. Quant aux transferts de charges vers les organismes complémentaires, l’économiste ajoute que cela se répercutera sur le coût des contrats, proportionnellement « plus important » chez les personnes aux revenus faibles ou moyens.

Une économie de deux milliards d’euros sur les arrêts maladie qui reste à définir

Un autre levier sera pour le gouvernement d’agir sur les arrêts maladie. Une mesure, récemment entrée en vigueur, plafonne la durée d’une primo-prescription ou d’un renouvellement. Le Premier ministre espère deux milliards d’euros d’efforts supplémentaires l’an prochain. Le ministère du Travail va engager une concertation avec les organisations syndicales et patronales pour tenter d’en fixer les modalités.

« Il y a deux façon d’agir : soit on augmente les jours de carence, notamment dans le public, et c’est que le Sénat avait proposé l’an dernier, soit d’abaisser la participation contributive de la Sécurité sociale. J’ai l’impression que c’est plutôt vers cette deuxième solution que se dirige le gouvernement », observe la sénatrice Elisabeth Doineau.

« Comment va-t-on arriver à ces deux milliards d’euros, sauf à dire que l’on ne remboursera plus les sept premiers jours ? Si on s’engage dans cette voie, c’est un transfert sur les entreprises. Vous mettez une pression sur un tissu de PME ou d’entreprises intermédiaires, sans s’attaquer à la cause, à la fois en santé publique et de santé au travail. Cela va tendre les relations sociales au sein des entreprises », alerte de son côté l’économiste Frédéric Bizard.

L’un des leviers évoqués par le Premier ministre est aussi la fiscalisation des indemnités journalières. Dans le cadre actuel, les personnes en affection de longue durée ne payent pas d’impôts sur ces revenus de remplacement. Matignon a posé le sujet sur la table, mais il est peu vraisemblable qu’une proposition de ce type rencontre une solide majorité au Parlement. L’an dernier, elle a été rejetée. Au Sénat, où la majorité est détenue par la droite et le centre, elle avait été atténuée de moitié.

Le sujet explosif de la maîtrise des dépenses de retraite

Tout aussi sensible : la question de la participation des retraités à l’effort de redressement. Le gouvernement envisage de ne pas indexer sur l’inflation les « retraites les plus importantes ». « Le gel est possible », a indiqué le Premier ministre, qui renvoie le choix difficile du curseur au Parlement. Selon Sébastien Lecornu, l’effort sur les retraités sera « inférieur à 6 milliards ». Il pourra prendre la forme d’une réduction de l’abattement fiscal de 10 %, ou un gel partiel des pensions.

On s’en souvient, la sous-indexation partielle des pensions de retraite proposée par le gouvernement Barnier fin 2024 a constitué l’un des éléments déclencheurs de la censure. Deux ans plus tard, la situation budgétaire est encore plus périlleuse, avec l’envolée de la charge de la dette, sous l’effet de la hausse inexorable des taux d’intérêts. « Le déficit est tellement important qu’il n’y a que des mesures à prendre à court terme pour réduire les dépenses. C’est sans doute le gel et la désindexation, c’est le plus rapide, cela agit dans l’année. Pour l’heure, comme il nous faut des sommes considérables en termes d’économies, on n’a malheureusement pas trop le choix », estime Elisabeth Doineau.

« On ne résout pas un déficit structurel à 15 milliards d’euros avec des mesures one shot. Une désindexation c’est une mesure transitoire, mais quid de l’année prochaine ? » s’interroge l’économiste Frédéric Bizard. A la veille de la présidentielle, le gouvernement va être tiraillé entre l’enjeu de redresser les comptes, ce qui sous-entend des mesures forcément impopulaires, et la nécessité de trouver une voie de passage pour ses textes budgétaires.

« Ce budget est invotable en l’état. Mais c’est toujours la tactique », relève Frédéric Bizard, convaincu que le gouvernement a volontairement durci la copie pour conserver des marges de négociation. 

« Ce sera forcément un budget d’attente, mais qui ne doit pas être non plus un budget qui pénalise les années à venir. Un budget inconséquent, ce serait se voiler la face et ce serait reporter à plus tard une échéance qui serait encore plus plus douloureuse. Ce sera alors forcément des économies plus drastiques, et ce sera pas nous qui les choisirons mais la Banque centrale européenne », conclut pour sa part Élisabeth Doineau.