« Mieux vaut prévenir que guérir ». Le dicton est connu, mais bien mal appliqué en France. C’est le point de départ de la mission d’information sénatoriale sur la prévention en santé, qui a rendu ce mardi son rapport pour améliorer le système français en la matière. Un enjeu décisif aussi bien en matière de santé publique que de financement de l’assurance maladie. « Notre modèle essentiellement curatif atteint ses limites », alors que « plusieurs indicateurs de santé ne progressent plus ou se dégradent », pointe la socialiste Marion Canalès, rapporteure de la mission avec Marie-Do Aeschlimann (Les Républicains) et Nadia Sollogoub (Union centriste).
Une faiblesse unanimement dénoncée et régulièrement remise sur la table. Dans son dernier rapport annuel, remis chaque année en prévision des débats budgétaires, l’Assurance-maladie appelle à faire de la prévention « la grande cause de la décennie ». « On parle souvent du virage préventif. Il est nécessaire de le prendre, et de façon très offensive », martèle la sénatrice socialiste, qui résume la situation actuelle d’une formule toute choisie : « Beaucoup de soin, mais peu de santé ».
Le vieillissement de la population rend ce virage plus nécessaire que jamais. Alors qu’en 2023, environ 37 % de la population souffre d’une pathologie chronique (maladies cardiovasculaires, diabète, cancers, maladies neurologiques…), ce chiffre devrait grimper à 43 % en 2035, d’après les estimations de la Caisse nationale d’assurance-maladie. Dans le même temps, la proportion d’affections longue durée passerait de 20 % à 26 %.
« Explosion des pathologies évitables »
La conséquence de l’évolution démographique, mais aussi d’un « sous-investissement dans la prévention », conduisent à une « explosion des pathologies évitables », note le rapport. Au total, les maladies chroniques couvrent 62 % des dépenses de santé de la Sécu, et sans doute bien plus à l’avenir.
Pourtant, les sommes dédiées à la prévention restent modestes. Difficiles à estimer, tant elles se fondent dans des politiques publiques variées, elles sont évaluées à 8,3 milliards en 2024, en hausse de 48 % en dix ans. En réalité, la part de cette enveloppe dans le PIB demeure stable depuis 2011 et, rapportée à l’ensemble des dépenses de santé, elle plafonne largement sous les 5 %. « Ce à quoi j’ai consacré ma vie, l’innovation et le care, ne jouent que pour 20 % de notre état de santé. Nous y consacrons pourtant 95 % du budget, contre moins de 5 % à la prévention », admettait Jean-François Delfraissy, président du Comité consultatif national d’éthique (CCNE), devant les sénateurs en avril dernier.
Les résultats s’en ressentent. Les taux de dépistage des cancers sont en deçà des objectifs fixés par le Conseil de l’Europe : 59 % pour le cancer du col de l’utérus (contre 80 % recommandés), 47 % pour le cancer du sein (contre 70 %) et 35 % pour le cancer colorectal (contre 45 %). Au-delà, près de la moitié des cancers actuels pourraient être empêchés, rappelle le rapport, la plupart grâce à des actions de prévention contre l’alcool et le tabac.
Exonération du reste à charge et des avances de frais
Pour inciter les Français à s’y soumettre, les sénatrices veulent lever les freins financiers. Elles proposent d’exonérer les patients de tout reste à charge ou avance de frais pour les dispositifs de prévention. Une remise à plat, alors que certains vaccins sont intégralement pris en charge quand d’autres sont frappés d’un ticket modérateur. « Il n’existe pas de doctrine de prise en charge uniforme, si bien qu’il en résulte une politique globalement illisible et très largement désincitative », regrette la rapporteure LR Marie-Do Aeschlimann.
Le coût serait compensé par les complémentaires santé, et non pas par l’assurance maladie. « Il est utile de mettre davantage à contribution les complémentaires santé du fait justement de la proximité qu’elles entretiennent avec leurs adhérents », défend la sénatrice. Elle et ses collègues plaident aussi pour que 2 % des primes des complémentaires soient affectées au financement d’actions de prévention. Un joli pactole estimé à 750 millions d’euros.
La démarche est incitative, pas contraignante, et prise en relation avec les assureurs, rassure-t-on chez LR. « L’idée, c’est de faire du gagnant-gagnant, promet Philippe Mouiller (LR), président de la commission des affaires sociales. Plus le système général de santé pourra agir en prévention, moins les Français seront malades et moins il y aura de coûts. » Marie-Do Aeschlimann assure que les complémentaires sont ouvertes à ces dispositions.
Appel à une grande loi de santé publique
D’autant qu’en contrepartie, le rapport appelle à mieux reconnaître leur rôle dans le domaine de la prévention. Leurs actions en la matière ne devront plus être considérées comme des frais de gestion, mais comme des investissements de santé à part entière.
Autre proposition : l’autorisation pour les assureurs d’accéder à certaines données « à des fins exclusives de prévention ciblées ». « On a été extrêmement précautionneux sur ce point, qui offre des perspectives prometteuses pour pouvoir mieux cibler l’offre et les besoins, et donc gagner en efficacité, insiste la sénatrice Marion Canalès. Nous n’ignorons pas le risque d’une sélection des adhérents, malgré l’interdiction fixée par la loi. C’est pour ça qu’on propose une expérimentation d’exploitation des seules données de santé non sensibles. »
Outre les complémentaires, les sénatrices souhaitent impliquer tous les acteurs. Car si l’État est en pointe avec le ministère de la Santé et l’Assurance-maladie, les collectivités territoriales contribuent à ces mécanismes de prévention pour plus d’un milliard d’euros par an. Les volontés sont là, en substance, mais « souffrent d’une gouvernance éclatée, parfois lacunaire, qui étouffe l’efficacité et nuit à sa visibilité », souligne Marion Canalès. Le rapport propose de créer une coalition de tous ces opérateurs autour d’objectifs communs, qu’il s’agira de contrôler via « un indicateur de suivi » des dépenses de prévention.
Ce qui exige une « grande loi de santé publique », capable de définir des orientations pluriannuelles. La planification fait grandement défaut, d’après les rapporteurs, qui regrettent le retard pris dans la nouvelle Stratégie nationale de santé (SNS), jamais définie et couvrant pourtant la période (2023-2033). Trois ans de retard « symptomatiques ».
« C’est toute une culture de la prévention qu’il faut développer »
A l’école aussi le bât blesse. « Les enseignements qui sont censés favoriser l’éducation à la santé et la promotion de la santé sont très imparfaitement assurés », explique Marie-Do Aeschlimann, citant notamment les cours d’éducation sexuelle, longtemps désapprouvés par une partie de la majorité sénatoriale, revenue sur cette position depuis. 25 % des établissements n’ont jamais mis en place ces cours pourtant obligatoires. La visite médicale en 6ème, rite de passage préventif, ne bénéficie qu’à 20 % des élèves. « C’est toute une culture de la prévention qu’il faut développer », insiste Philippe Mouiller. Le rapport prévoit aussi des mesures en ce sens dans les entreprises.
Pour les faire aboutir, les sénateurs caressent l’espoir de se raccrocher à la mission gouvernementale sur la prévention confiée en début d’année à la députée Cyrille Isaac-Sibille, avec qui les trois rapporteures ont eu des échanges à la fin de leurs travaux. Son travail est encore en cours, mais plusieurs recommandations pourraient se recouper. « Nous serons des facilitateurs pour faire en sorte d’avancer », promet Philippe Mouiller.
